Sie helfen Ihrer Mutter jeden Morgen beim Anziehen, erinnern sie an ihre Medikamente und begleiten sie regelmäßig zu Arztterminen. Vieles davon gehört längst zum Alltag. Doch dann kommt der Bescheid der Pflegekasse: Der Antrag auf einen Pflegegrad wurde abgelehnt — oder die Einstufung fällt niedriger aus, als Sie erwartet haben.
Für viele Familien ist das erst einmal enttäuschend. Schließlich wissen gerade Angehörige, wie viel Unterstützung tatsächlich notwendig ist.
Die gute Nachricht: Sie müssen diese Entscheidung nicht einfach hinnehmen. Wenn Sie den Eindruck haben, dass der Pflegebedarf nicht richtig eingeschätzt wurde, können Sie Widerspruch einlegen.
Wir erklären Ihnen, welche Fristen gelten, worauf Sie achten sollten und wie Sie Schritt für Schritt vorgehen.
Pflegegrad abgelehnt oder zu niedrig — was bedeutet das jetzt?
Ob ein Mensch einen Pflegegrad erhält, entscheidet die Pflegekasse auf Grundlage einer Begutachtung. Dabei wird eingeschätzt, wie selbstständig die betroffene Person ihren Alltag noch bewältigen kann.
Manchmal stimmt diese Einschätzung jedoch nicht mit dem überein, was Angehörige täglich erleben.
Vielleicht hat Ihr Vater während der Begutachtung vieles selbstständig erledigt, obwohl er normalerweise Unterstützung benötigt. Oder Ihre Mutter hat aus Gewohnheit gesagt, dass sie noch gut zurechtkommt, obwohl Sie ihr regelmäßig helfen.
Auch bestimmte Einschränkungen können im Gutachten unzureichend berücksichtigt worden sein.
Das bedeutet nicht automatisch, dass die Begutachtung falsch war. Es kann sich aber lohnen, die Entscheidung genauer zu prüfen.
Wenn Sie zunächst verstehen möchten, wie die Einstufung zustande kommt, lesen Sie unseren Ratgeber „Pflegegrad-Einstufung verstehen: Diese 6 Lebensbereiche entscheiden über den Pflegegrad“.
Wie lange haben Sie Zeit für einen Pflegegrad-Widerspruch?
Wenn Sie mit dem Bescheid nicht einverstanden sind, sollten Sie vor allem eines beachten: die Widerspruchsfrist.
In der Regel haben Sie einen Monat nach Bekanntgabe des Bescheids Zeit, Widerspruch einzulegen.
Die genaue Frist richtet sich nach dem Bescheid und dessen Bekanntgabe. Fehlt eine ordnungsgemäße Rechtsbehelfsbelehrung, kann unter bestimmten Voraussetzungen eine längere Frist von einem Jahr gelten.
Wichtig ist, dass Ihr Widerspruch rechtzeitig bei der Pflegekasse eingeht.
Sie müssen dafür noch nicht alle Unterlagen zusammengestellt haben. Auch eine ausführliche Begründung ist zunächst nicht erforderlich. Diese können Sie nachreichen.
Unser Tipp: Warten Sie nicht, bis Sie alle Informationen beisammenhaben. Sichern Sie zuerst die Frist und kümmern Sie sich anschließend in Ruhe um die Begründung.
Pflegegrad-Widerspruch einlegen: So gehen Sie in 4 Schritten vor
Ein Widerspruch klingt zunächst nach viel Papierkram. Tatsächlich lässt sich das Vorgehen aber in vier überschaubare Schritte unterteilen.
Schritt 1: Widerspruch fristgerecht einreichen
Zunächst teilen Sie der Pflegekasse mit, dass Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind.
Dafür genügt ein kurzes Schreiben. Nennen Sie Ihren Namen, Ihre Versichertennummer und das Datum des Bescheids.
Eine mögliche Formulierung lautet:
„Hiermit lege ich gegen Ihren Bescheid vom [Datum] über die Ablehnung beziehungsweise Einstufung meines Pflegegrades Widerspruch ein. Eine ausführliche Begründung werde ich nachreichen.“
Versenden Sie den Widerspruch auf einem zulässigen Weg, beispielsweise per Post oder Fax, und bewahren Sie einen Nachweis über den rechtzeitigen Eingang auf. Eine gewöhnliche E-Mail reicht für einen formwirksamen Widerspruch grundsätzlich nicht aus.
Schritt 2: Pflegegutachten anfordern und prüfen
Die Entscheidung der Pflegekasse basiert in der Regel auf dem Gutachten des Medizinischen Dienstes (MD) oder bei privat Versicherten von Medicproof.
Falls Ihnen das Gutachten noch nicht vorliegt, können Sie es bei Ihrer Pflegekasse anfordern.
Schauen Sie sich anschließend genau an, wie die Selbstständigkeit Ihrer Mutter oder Ihres Vaters eingeschätzt wurde.
Wurden regelmäßige Hilfen beim Waschen oder Anziehen berücksichtigt? Wurde festgehalten, dass Medikamente vorbereitet werden müssen? Sind Schwierigkeiten bei der Orientierung oder Tagesgestaltung ausreichend beschrieben?
Vergleichen Sie die Angaben mit dem tatsächlichen Alltag.
Schritt 3: Widerspruch mit konkreten Beispielen begründen
Eine gute Begründung sollte möglichst genau erklären, welche Einschränkungen Ihrer Meinung nach nicht ausreichend berücksichtigt wurden.
Schreiben Sie also nicht nur:
„Meine Mutter braucht viel mehr Hilfe, als im Gutachten steht.“
Beschreiben Sie stattdessen konkrete Situationen:
„Meine Mutter kann ihre Medikamente nicht selbstständig zusammenstellen. Ich bereite diese täglich vor und muss sie regelmäßig an die Einnahme erinnern.“
Je genauer Sie erklären, welche Unterstützung notwendig ist, desto besser lässt sich die Situation nachvollziehen.
Hier kann auch ein Pflegetagebuch helfen. Darin halten Sie fest, wobei regelmäßig Hilfe benötigt wird und wie diese Unterstützung aussieht.
Wie Sie ein solches Tagebuch führen, erklären wir in unserem Beitrag „Pflegetagebuch führen leicht gemacht“.
Schritt 4: Unterlagen ergänzen und erneute Prüfung abwarten
Zusätzlich können ärztliche Berichte, Medikamentenpläne oder andere Unterlagen hilfreich sein, wenn sie die beschriebenen Einschränkungen belegen.
Die Pflegekasse prüft anschließend den Widerspruch. Dabei kann auch eine erneute Begutachtung notwendig werden.
Wichtig ist, dass Sie die Situation weiterhin möglichst realistisch schildern. Es geht weder darum, den Pflegebedarf größer darzustellen, als er ist, noch darum, alltägliche Schwierigkeiten herunterzuspielen.
Bekommen Sie nach einem erfolgreichen Widerspruch rückwirkend Geld?
Ein erfolgreicher Widerspruch kann sich auch finanziell auswirken.
Wird nach der erneuten Prüfung ein Pflegegrad anerkannt oder ein höherer Pflegegrad festgestellt, können entsprechende Leistungen unter bestimmten Voraussetzungen rückwirkend zustehen.
Dabei spielt eine wichtige Rolle, ab wann der Anspruch auf die jeweiligen Pflegeleistungen besteht.
Grundsätzlich können Leistungen der Pflegeversicherung frühestens ab dem Monat der Antragstellung gewährt werden, sofern die weiteren Voraussetzungen erfüllt sind.
Ein Beispiel:
Sie haben im August einen Pflegegrad beantragt. Die Pflegekasse lehnt den Antrag zunächst ab. Nach Ihrem Widerspruch wird festgestellt, dass die Voraussetzungen bereits seit August erfüllt waren.
Dann können Ihnen Leistungen rückwirkend ab diesem Zeitpunkt zustehen.
Das bedeutet allerdings nicht, dass automatisch sämtliche Leistungen als Geldbetrag ausgezahlt werden. Ob und in welcher Höhe eine Nachzahlung erfolgt, hängt von der anerkannten Einstufung, dem Beginn des Anspruchs und der jeweiligen Leistungsart ab.
Deshalb lohnt es sich, den ursprünglichen Bescheid und die Entscheidung über den Widerspruch sorgfältig aufzubewahren.
Was passiert, wenn der Widerspruch abgelehnt wird?
Nicht jeder Widerspruch führt zu einer anderen Entscheidung.
Bleibt die Pflegekasse bei ihrer Einschätzung, erhalten Sie einen sogenannten Widerspruchsbescheid.
Auch dann gibt es noch Möglichkeiten. Gegen einen ablehnenden Widerspruchsbescheid können Sie grundsätzlich innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Klage beim zuständigen Sozialgericht erheben.
Spätestens jetzt kann es sinnvoll sein, sich unabhängig beraten zu lassen, beispielsweise durch eine Pflegeberatungsstelle oder eine auf Sozialrecht spezialisierte Rechtsberatung.
Wichtig ist auch hier, die im Bescheid genannten Fristen zu beachten.
Sie sind mit Ihrem Pflegegrad nicht einverstanden? Wir helfen Ihnen bei der Orientierung.
Ein abgelehnter oder zu niedrig eingestufter Pflegegrad kann für Angehörige eine zusätzliche Belastung sein. Schließlich geht es nicht nur um einen Bescheid, sondern um die Frage, wie die notwendige Unterstützung zu Hause organisiert und finanziert werden kann.
Beim Pflegedienst Geller im Kölner Westen wissen wir, dass Pflegebedarf im Alltag oft anders aussieht, als er sich auf einem Formular beschreiben lässt.
Ob in Weiden, Junkersdorf, Lövenich oder den umliegenden Stadtteilen: Wir nehmen uns Zeit für Ihre Fragen, helfen Ihnen dabei, den Unterstützungsbedarf besser einzuordnen, und besprechen mit Ihnen, welche pflegerischen Möglichkeiten für Ihre Familie infrage kommen.
Sie wissen nicht, wie es nach dem Pflegegrad-Bescheid weitergeht?
Sprechen Sie uns gerne an. Gemeinsam schauen wir, welche Unterstützung Sie und Ihre Angehörigen jetzt benötigen.
